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Valable pour 2 personnes appartenant à un même foyer fiscal

Nom du référant :

  

Prénom du référant :

  

Adresse :

  

CP :                              Ville :

  

Tel :                                          E-mail :

  

Date de Naissance :

  

J'ai lu et accepte la Charte du participant téléchargeable sur ce site

Nom de l'acompagnant :

  

Prénom de l'acompagnant :

  

J'ai noté que cette inscription ne prendra effet qu'après envoi d'un chèque à l'ordre de "Association Autour de Leonardo"

à l'adresse :

 75, rue de la Barre 95170 Deuil La Barre

d'un montant de 31 €

Association Autour de Leonardo - 75, rue de la Barre - 95170 DEUIL LA BARRE - 0 953 835 008

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